Wniosek o wymianę lub wydanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej

Strona 1 z 5

...............................................................................................................

......................................................................(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande) 2023-10-26 / 2023-10-26 / 2023-10-26 2023-10-26 / 2023-10-26 / 2023-10-26(Warszawa i 2023-10-27 złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniemzamieszczonym na stronie 5Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 5Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 5

Wniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish languageLa demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEK*O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGOAPPLICATIONFOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEWDEMANDED'ÉCHANGE / DE DÉLIVRANCE(niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJCERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZENDU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR D'UN CITOYEN DE L'UNION EUROPÉENNE

dotyczący / concerning / concernant:obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / ressortissant d'un État membrede l'Union européenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European EconomicArea country / ressortissant d'un État de l'Espace Économique européenne non membre de l'Union européenne

obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osóbna podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi / citizen of a state which is not aparty of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreementsconcluded by this state with the European Community and its Member States / ressortissant d'un État n'étant pas une des parties del'accord sur l'Espace Économique Européen qui peut bénéficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cetétat et la Communauté européenne et ses États membres

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw /family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Unionor the above-mentioned states / membre de famille d'un ressortissant de l'Union européenne ou ressortissant des États cités ci-dessus, quipossède la nationalité de l'Union européenne ou d'un des États cités ci-dessus

(zaznaczyć znakiem “X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

do / to /à Urząd Miasta Warszawa (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /(name of the authority the application is submitted) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES

1 Nazwisko / Surname / Nom: Kowalski

2 Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): Jan

* Patrz: POUCZENIE - str 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5

Strona 2 z 5

3 Data urodzenia / Date of birth / Date de 4 Płeć / Sex / Sexe:* naissance: 1990 05 12

5 Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Kraków

6 Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Polska

7 Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 90051212345

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1 Typ dokumentu / Document type / Type de document: Dowód osobisty

2 Seria / Series/ Série: ABC Numer / Number / Numéro: 1234567

3 Data wydania / Date of Data upływu issue / Date de délivrance: 2020 06 15 ważności / Expiry 2025 06 15 date / Date de validité:

4 Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance: Prezydent Miasta Krakowa

5 Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1 Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2 Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3 Numer domu / House Number / Numéro 4 Numer mieszkania / du bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement: 5

5 Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 00-123

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence /séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / séjour temporaire de plus de 3 mois

1 Miejscowość / City / Localité: Kraków

2 Ulica / Street / Rue: Floriańska

3 Numer domu / House Number / Numéro 4 Numer mieszkania / du bâtiment: 25 Apartment Number / Numéro d'appartement 10

5 Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 30-001

* Patrz: POUCZENIE - str 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5

Strona 3 z 5

E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Przyczyna wymiany zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the replacement of thecertificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de l'échange du certificat d'enregistrement duséjour d'un ressortissant de l'Union européenne:

zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant

zniszczenie / destroying / destruction

II. Przyczyna wydania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the issue of anew certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de la délivrance du nouveau certificatd'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union européenne:

utrata dotychczas posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / loss of the certificateof registering the residence of a European Union citizen held so far / une perte du certificat d'enregistrement du séjour d'unressortissant de l'Union européenne précédant

III. Poprzednie zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Former certificate of registering theresidence of a European Union citizen / Certificat d'enregistrement du séjour d'un citoyen de l'Union Européenne précédant:

Numer / Number / Numéro: 123456789

Data wydania / Date of issue /Date de délivrance: 2022 07 10

Organ wydający /Issuing authority /Autorité de délivrance: Urząd Miasta Warszawa

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1 Dowód osobisty

2 Akt urodzenia

3 Zdjęcie

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained inthe application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à lavérité.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of applicant / Date et signature du demandeur: 2023-10-27 podpis

* Patrz: POUCZENIE - str 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5

Strona 4 z 5

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe qui reçoitla demande)

Numer systemowy osoby / Systemnumber of a person / Numérode la personne dans le système 987654321

Numer systemowy wniosku / Systemnumber of the application /Numéro de la demande dans le système 1234567890

Wydano zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / A certificate of registering the residence of a European Union citizen hasbeen issued / Certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union européenne délivré:

Numer / Number / Numéro: 9876543210

Data wydania / Date of Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytuissue / Date de délivrance: 2023 10 28 receiving the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Date et signature du destinataire du certificat &#x